ATTESTATION DE RÉPONSE NÉGATIVE

À TOUTES LES QUESTIONS

DU QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS – SPORT »

(à remplir par le licencié demandant le renouvellement de sa licence)

Je soussigné(e) [Nom Prénom]

N° de Licence

Nom du Club

Demeurant [adresse complète]

Atteste sur l’honneur :

Avoir fourni à un club affilié FFCO un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la course d’orientation y compris en compétition il y a moins de trois ans.

Ne pas avoir eu d’interruption de licence depuis la fourniture de ce certificat,

Avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé « QS – SPORT » Cerfa N°15699*01.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait le

Signature du licencié (de la personne investie de l’autorité parentale pour les mineurs)